1.1 Der Erreger

Die Diphtherie ist eine bakterielle Erkrankung, die durch den giftbildenden Erreger Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae) ausgelöst wird. Anders als die meisten stäbchenförmigen Bakterien, die gramnegativ (rot) anfärbbar sind, handelt es sich bei diesem Bakterium um ein grampositives (blaues) Stäbchen. Die Zellwand grampositiver Bakterien besteht unter anderem aus mehreren Schichten Murein. (Moleküle aus Zuckern und Aminosäuren), während gramnegative Bakterien nur eine einfache Mureinschicht besitzen. In der Neisser-Färbung unter dem Mikroskop zeigen sich die in V- oder Y-Formation liegenden Erreger mit keulenförmigen Ausläufern.  Die Übertragung des Corynebacteriums erfolgt via Tröpfcheninfektion bei der respiratorischen Erkrankungsform oder via Schmierinfektion bei Wundbefall. Eine symptomatische Infektion führt zu einem primär die oberen Atemwege betreffenden Krankheitsbild. Dieses kann durch Behinderung der Atmung vor allem bei Kindern tödlich verlaufen. Des Weiteren kann es zur lokalen Infektion von Hautwunden kommen.

1.2 Epidemiologie

Im Laufe der Geschichte gab es weltweit eine Vielzahl an Diphtherie-Epidemien, von denen insbesondere Kinder betroffen waren. In den 1880er Jahren kam es zu Epidemien in Europa und den USA, mit einer Letalität (Tödlichkeit) von 50%. Nach der Entwicklung eines Diphtherie-Antitoxins sank die Letalität während des ersten Weltkriegs auf 15%.  Durch den Toxoidimpfstoff (inaktivierte Giftbestandteile), der in Deutschland meist in Kombination mit den Keuchhusten- (Pertussis) und Wundstarrkrampf- (Tetanus) Impfstoffen viermal innerhalb des ersten Lebensjahres appliziert wird, ist die Neuerkrankungsrate seit den 1920er Jahren stark zurückgegangen und beschränkt sich nur noch auf wenige lokale Ausbrüche in Entwicklungsländern. Insgesamt kann man heute also von einer sehr seltenen Erkrankung mit einer geschätzten Neuerkrankungsrate von ca. 0,001 Fällen pro 100.000 pro Jahr in Europa sprechen. Nichtsdestotrotz muss hervorgehoben werden, dass es sich um eine potenziell lebensbedrohliche und impfpräventable Krankheit handelt, weshalb der Impfung eine so große Rolle zukommt. Die Letalität liegt selbst unter Behandlung bei 5-10% und bei Kindern unter 5 Jahren sowie Erwachsenen über 40 bei bis zu 20-40%. Im Folgenden werden zum besseren Verständnis die Prozesse erläutert, die zu diesem komplikationsbehafteten Krankheitsbild führen (siehe 1.6).

1.3 Pathogenese

Die Übertragung des Corynebacteriums erfolgt via Tröpfchen- oder Schmierinfektion. Während der Inkubationszeit von 2-5 Tagen kommt zur Vermehrung des Erregers in den Schleimhäuten der oberen Atemwege (Mandeln, Rachen, Nase und Bindehaut). Darauf folgt eine unspezifische Phase mit Allgemeinsymptomen wie Husten, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Fieber. Die Halslymphknoten können stark anschwellen, weshalb man auch vom Cäsarenhals spricht. Im Zentrum des Krankheitsgeschehens steht die Bildung des Diphtherietoxins, das die zelleigene Proteinbiosynthese (Bildung von Eiweißen in Zellen) beeinträchtigt und damit das Absterben der Zellen zur Folge hat. Dies zeigt sich an den charakteristischen Pseudomembranen im Bereich der Mandeln und des Rachens: Ansammlungen abgestorbener Zellreste, die sich als gräuliche Belege darstellen und charakteristisch für die Erkrankung sind; nicht zuletzt, da diese bis in den Kehlkopf reichen können und hier zu Atembeschwerden führen. Im fortgeschrittenen Stadium (sog. systemische Intoxikation) zeigt sich eine Multisystembeteiligung mit Schädigung des Herzmuskels, der Leber und Nieren, was schließlich in einem Multiorganversagen gipfeln kann.

1.4 Immunreaktion

Der Stellenwert der Diphtherie-Impfung ist weiterhin hoch, da eine überstandene Erkrankung keine langanhaltende Immunität verleiht, d.h. das Gedächtnis des Immunsystems vergisst auf lange Sicht wieder, was es gelernt hat, wenn man sich mit dem Diphtherie-Bakterium infiziert hatte. Nach einer Impfung ist das Immunsystem deutlich besser vorbereitet. Demnach gilt die Impfempfehlung auch für alle Menschen mit einem unklaren Impfstatus.

1.5 Therapie

Die Therapieentscheidung begründet sich auf den Verdacht auf Diphtherie nach Begutachtung des Patienten. Die Behandlung erfolgt noch vor dem Nachweis des Erregers im Blut. Hierbei gilt die Faustregel: Die Diphtherie stellt einen Notfall dar und muss umgehend behandelt werden. Man bedient sich des sogenannten Diphtherie-Antitoxins, das das Diphtherie-Toxin inaktiviert. Um die verbleibenden Bakterien zu erfassen, sollte eine antibiotische Therapie mit Penicillin, bei nachgewiesener Allergie gegen Penicillin eine Erythromycin-Therapie für 14 Tage parallel zur Antitoxingabe erfolgen.

1.6 Spätfolgen einer Infektion

Wesentliche Komplikationen der unzureichend, zu spät oder nicht behandelten Diphtherie sind die invasive Beatmung (Intubation) sowie die Entwicklung von Herzschwäche und Herzrhythmusstörungen durch eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis). Außerdem möglich sind ein akutes Nierenversagen, Gaumensegellähmungen und eine Gehirnentzündung (Enzephalitis). Die Endstrecke der akuten Atemnot oder des plötzlichen Herztodes resultiert im tödlichen Ausgang der Erkrankung.

2.1 Wirkmechanismus    

Die Diphtherie-Impfung ist eine Kombinationsimpfung. Im Rahmen der Grundimmunisierung wird mittels eines Sechsfachimpfstoffs gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B intramuskulär (in den Muskel) geimpft. Anschließend wird noch einmal im Jugendalter geimpft. Danach sollte alle 10 Jahre eine Auffrischimpfung vollzogen werden. Der Impfstoff gegen die Diphtherie ist ein Totimpfstoff und wird immer in Kombination mit Tetanus verabreicht, weil ein monovalenter Impfstoff (Impfstoff nur gegen Diphtherie) in Deutschland nicht zur Verfügung steht. Gegebenenfalls ist auch eine Kombination mit weiteren Impfungen möglich.

2.2 Inhaltsstoffe und Herstellung

Schon 1923 wurde ein Impfstoff gegen die Diphtherie entwickelt und 1936 in Deutschland zugelassen. Gegen die Diphtherie kann in Deutschland nur in Kombination geimpft werden. Neben dem Diphtherie-Adsorbat beinhaltet der Impfstoff noch Aluminiumhydroxid, -phosphat, -Ion, Natriumchlorid und Wasser.

2.3 Impfwirkungen und -nebenwirkungen

Die Impfung gegen Diphtherie wendet sich dabei nicht gegen das Bakterium selbst, sondern gegen das Diphtherie-Toxin. Dadurch wird eine schwere Erkrankung verhindert, aber eine Kolonisation bzw. Infektion kann trotzdem erfolgen. Als Nebenwirkungen der Impfung sind folgende bekannt; diese müssen nicht, können aber auftreten: Reaktionen an der Injektionsstelle, z.B. Schmerzen, Schwellungen und Hautrötungen, grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Beschwerden im Gastrointestinaltrakt und Fieber. Insgesamt sind die Nebenwirkungen sehr selten. So traten bei weniger als einer von 1.000 geimpften Personen eine allergische Hautreaktion (Hautrötung, Schwellung) auf.

Im Epidemiologischen Bulletin 20/2019 des Robert-Koch-Institutes (RKI) wird der Fall einer Übertragung von Hautdiphtherie zwischen zwei Geschwistern geschildert, der erste Diphtherie-Ausbruch in Deutschland seit mehr als 30 Jahren. Das klinische Bild der Diphtherie kann das einer schweren Rachenentzündung annehmen (Rachendiphtherie), die durch toxinproduzierende Bakterien der Art Corynebacterium diphtheriae oder anderer Arten, z.B. C. ulcerans, hervorgerufen wird. Bei einer Hautdiphtherie werden toxinproduzierende Erreger in Wunden nachgewiesen:

“Die geografische Herkunft und die Übertragungsrichtung des toxigenen C.-diphtheriae -Stammes zwischen den beiden Kindern bleiben unklar. Der Indexfall (Person, von der die Krankheit vermutlich ausging) könnte den C.-diphtheriae-Stamm von seinem Geschwisterkind erworben haben, falls dessen Insektenstiche bereits in Somalia mit dem Stamm infiziert waren. Dafür spräche der zeitliche Ablauf, da aus der Brandwunde erst in einem Folgeabstrich 16 Tage nach dem zugrundeliegenden Trauma der C.-diphtheriae-Stamm isoliert werden konnte. Hingegen wären auch eine Besiedlung auf der Haut oder im oberen Rachenbereich des Indexpatienten mit dem Stamm, entweder bereits in Somalia oder später in Deutschland, als Ausgangspunkt für die Infektion der Brandwunde und eine nachfolgende Übertragung auf das Geschwisterkind möglich. Ebenso denkbar ist eine erst in Deutschland erfolgte Infektion des Geschwisterkinds mit nachfolgender Übertragung des C.-diphtheriae-Stammes auf den Indexfall. Die Übertragung des C.-diphtheriae-Stammes zwischen den beiden Geschwistern bestätigt die Bedeutung einer Hautdiphtherie als möglichen Ausgangspunkt für Diphtherie-Ausbrüche. In älteren Studien wurden die Erkrankungsrisiken und Übertragungswege für verschiedene soziale Gruppen untersucht und gezeigt, dass insbesondere unter bestimmten Gruppen, die in hygienisch prekären (problematischen) Situationen mit engem Haut-zu-Haut-Kontakt leben (Schulkinder aus Regionen mit hoher Deprivation, obdachlose Menschen mit Alkoholabhängigkeit, benachteiligte ethnische Gruppen), Haut-zu-Haut-Übertragungen teilweise sogar häufiger stattfinden als Tröpfchen-Übertragungen über respiratorische Sekrete. Dabei spielen sowohl Schmierinfektionen bei engen Sozialkontakten als auch Umweltkontaminationen z.B. über Staub oder Oberflächen eine Rolle.”¹¹

Im Allgemeinen zählt die Diphtherie-Impfung gemäß der Ständigen Impfkommission (STIKO) als Standardimpfung. Die STIKO empfiehlt die Grundimmunisierung im Säuglingsalter ab einem Alter von 2 Monaten. Aufgrund des nachlassenden Impfschutzes werden Auffrischungsimpfungen mit 5–6 Jahren und 9–16 Jahren empfohlen. Im Erwachsenenalter sollte die Impfung alle 10 Jahre aufgefrischt werden. Für Ungeimpfte, Personen mit unklarem Impfstatus und Personen mit unzureichendem Impfschutz werden Nachholimpfungen empfohlen.

Die ständige Impfkommission (STIKO) ist ein Expertengremium, das die jährliche Impfempfehlung für Deutschland beschließt und sich dabei an der aktuellen evidenzbasierten Medizin orientiert.

„Die STIKO empfiehlt die Diphtherie-Impfung als Standardimpfung allen Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (siehe Impfkalender der STIKO). Jeder, der nicht über einen aktuellen Impfschutz gegen Diphtherie verfügt, sollte gegen Diphtherie geimpft werden. Ein aktueller Impfschutz besteht, wenn eine vollständige Grundimmunisierung und eine Auffrischimpfung in den letzten 5-10 Jahren durchgeführt worden sind. Die STIKO empfiehlt die Grundimmunisierung gegen Diphtherie mit Kombinationsimpfstoffen durchzuführen, um dem Säugling Impftermine und Impfungen zu ersparen. In Deutschland ist dies auch nicht anders möglich, da keine monovalenten Impfstoffe, also Impfstoffe bei denen nur gegen Diphtherie geimpft wird, zur Verfügung steht. Je nachdem welcher Impfstoff verwendet wird (2-, 3-, 5- oder 6-fach Impfstoffe), sind unterschiedliche Impfschemata zu verwenden.

Die Grundimmunisierung sollte bei Säuglingen im Alter von 2 Monaten begonnen werden. Für die 6-fach-Impfung, bei der neben Diphtherie auch gegen Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B immunisiert wird, empfiehlt die STIKO ein 2+1 Schema mit Impfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten. Um einen Langzeitschutz aufzubauen, ist es besonders wichtig den Abstand von 6 Monaten zwischen der zweiten und der dritten Impfung nicht zu unterschreiten. Frühgeborene sollen aufgrund des noch nicht ausgereiften Immunsystems nach dem 3+1-Impfschema, mit vier Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten geimpft werden.

Die erste Auffrischimpfung sollte im Alter von 5-6 Jahren erfolgen und die zweite Auffrischimpfung im Alter von 9-17 Jahren, weitere Auffrischungen alle 10 Jahre. Fehlende oder unvollständige Grundimmunisierungen sollten unbedingt auch noch im späteren (Erwachsenen-) Alter nachgeholt bzw. vervollständigt werden. Daher sollte auch bei Erwachsenen routinemäßig der Impfstatus überprüft und ggf. aufgefrischt werden.“¹⁹

In Frankreich war bis 2018 eine Impfung gegen Diphtherie, Tetanus und Kinderlähmung verpflichtend, mittlerweile sind zusätzlich noch 8 weitere Impfungen obligat, um den Kindergarten oder die Schule besuchen zu dürfen. Ähnliches gilt in Italien, hier muss man seit 2017 mit empfindlichen Geldstrafen bei Zuwiderhandlung rechnen.

RKI – Diphtherie https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/D/Diphtherie/Diphtherie_node.html

Paul-Ehrlich-Institut: Impfstoffe https://www.pei.de/DE/arzneimittel/impfstoffe/diphtherie/diphtherie-node.html

LGL Bayern: Diphtherie https://www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/diphtherie/index.htm

Uniklinik Heidelberg: Zentrum für Infektiologie: Diphtherie https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/zentrum-fuer-infektiologie/medizinische-mikrobiologie-und-hygiene/krankenversorgung-dienstleistung/leistungskatalog/unterseiten/untersuchungsanforderungen/untersuchungsanforderungen/untersuchungsanforderungen/krankheitsbilder/diphtherie

MSD Manuals: Diphtherie https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/infektionskrankheiten/172-grampositive-st%C3%A4bchen/diphtherie 

deutsches grünes Kreuz e.V.: Diphtherie https://dgk.de/impfen-und-infektionen/krankheiten-von-a-bis-z/diphtherie.html

1. Kayser, Fritz H.; Böttger, Erik Christian; Deplazes, Peter (2014): Taschenlehrbuch   Medizinische Mikrobiologie, S. 288-290. Unter Mitarbeit von Fritz H. Kayser. 13., vollst. überarb. und erw. Aufl. Stuttgart, New York, NY: Thieme.

2. WHO. Disease burden and surveillance. Diphtheria data. Stand: 2018. (05.09.2020) https://www.who.int/immunization/diseases/diphtheria/en/

3. Amboss Redaktion. Diphtherie. Stand: 2020 (04.09.2020)                                https://next.amboss.com/de/article/df0oO2#Zb8a93572f3e8a4340e57cc2aceba3d20

4. RKI Ratgeber Diphtherie. Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen – Präventive   Maßnahmen. Stand: 2020 (04.09.2020)https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#doc2374528bodyText14

5. RKI Ratgeber Diphtherie. Infektionsweg. Stand: 2020 (04.09.2020) https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#doc2374528bodyText5

6. RKI Ratgeber Diphtherie. Klinische Symptomatik. Stand: 2020. (04.09.2020) https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#doc2374528bodyText7

7. https://next.amboss.com/de/article/df0oO2 (04.09.2020)

8. https://www.apotheken-umschau.de/Medikamente/Beipackzettel/BOOSTRIX-Inj.-Susp.i.e.Fertigspritze-633923.html (04.09.2020)

9. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html;jsessionid=FA0055B9FE930248F294AAFC15AA2840.internet112#doc2374528bodyText2 (04.09.2020)

10. https://www.gelbe-liste.de/impfung/diphtherie-impfung (04.09.2020)

11. Sing A, Berger A, Dangel A, Marosevic D, Schmidbauer B, Schober T,  Hübner J: Übertragung von Hautdiphtherie innerhalb einer Familie –  Erster Diphtherie- Ausbruch in Deutschland seit fast 40 Jahren.Epid Bull 2019;20:169–171

12. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut 2020/2021.Epid Bull 2020;34: 1 – 6           (04.09.2020)

13.https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/04/Art_01.html; jsessionid=E59180D458B2B913C3A6862E047B0D95.internet052?nn=2375548    (03.03.2021)

14. https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/impfpflicht-fuer-kinder-in-frankreich-ausgeweitet-a-1185834.html (06.09.2020)

15. https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/italien-parlament-beschliesst-impfpflicht-gegen-zehn-krankheiten-a-1160179.html (06.09.2020)

16. Diphtherie-Impfung bei Erwachsenen - infektionsschutz.de (impfen-info.de) (27.04.2021)

17. World Health Organization. "Diphtheria vaccine: WHO position paper, August 2017–Recommendations." Vaccine 36.2 (2018): 199-201. (04.09.2020)

18. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#:~:text=Die%20STIKO%20empfiehlt%20die%20Diphtherie,Jahren%20und%209%2D17%20Jahren (04.09.2020)

19. https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/Diphtherie/FAQ-            Liste_Diphtherie_Impfung.html;jsessionid=1A671AF11DFE9180D02B638F3F4C54F9.internet062?nn=2398084 (29.04.2021)

20. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#doc2374528bodyText5 (04.09.2020)

21. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html#doc2374528bodyText7 (04.09.2020)

22. www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Diphtherie.html;jsessionid=FA0055B9FE930248F294AAFC15AA2840.internet112#doc2374528bodyText2 (04.09.2020)

23. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2016/04/Art_01.html;jsessionid=E59180D458B2B913C3A6862E047B0D95.internet052?nn=2375548 (03.03.2021